Как защитить права, если отказали в бесплатной помощи по ОМС

Ситуация, когда человек приходит в поликлинику или больницу, а ему говорят: «Извините, по ОМС мы это не делаем», к сожалению, знакома многим. В такие моменты довольно сложно сохранить спокойствие, ведь речь идёт о здоровье. Так как же быть, если помощь по полису ОМС вам никто оказывать не спешит? Разъяснить этот вопрос мы попросили начальника управления организации обязательного медицинского страхования ТФОМС Кузбасса Ольгу Хакимову.

Если вы столкнулись с какими-либо трудностями при получении бесплатной медицинской помощи, с нарушением сроков ожидания, не нужно принимать поспешных решений и сразу соглашаться на оказание платных медицинских услуг, – советует Ольга Геннадьевна. – Потому что, если вы по своей воле подписали договор, в котором указано: «Я проинформирован, что услуга может быть оказана бесплатно по ОМС, но соглашаюсь на платные услуги», вернуть деньги не получится даже через суд.
Поэтому если вам отказывают в оказании бесплатной медицинской помощи при наличии полиса ОМС, уточните у врача или администратора регистратуры причину (неисправность аппаратуры, отсутствие специалистов, необходимого оборудования и т. д.), запишите время и дату обращения в медицинскую организацию. Обязательно соберите документы, которые подтверждают необходимость в проведении дополнительных обследований или консультации профильных специалистов (например, выданное вам направление лечащего врача).
К кому обращаться, если разговор на месте не помог
Если вы увидели, что ситуация не меняется и вам всё-таки отказывают в оказании бесплатной медицинской помощи, есть несколько вариантов, как действовать дальше.
Шаг 1. Обратитесь к руководству медучреждения – заведующему отделением, главному врачу с просьбой объяснить, почему вы не можете получить медицинскую помощь по ОМС
Нередко вопрос решается именно на этом уровне. Если проблема не была решена, напишите письменную претензию на имя главного врача с просьбой разобраться в ситуации. В жалобе изложите ситуацию чётко и по существу, обязательно укажите номер вашего телефона или электронную почту для связи.
Шаг 2. Помощь страховых представителей
Если на уровне медицинской организации не удалось решить вопрос с оказанием бесплатной медицинской помощи, то рекомендуем обратиться за помощью в страховую компанию, которая выдала вам полис ОМС.
Чтобы получить консультацию страхового представителя, можно позвонить по телефону горячей линии, контактный телефон указан на полисе ОМС или на сайте страховой медицинской организации.
Также можно направить в СМО письменное обращение с подробным описанием своей проблемы. К жалобе необходимо приложить выписки из медицинской документации, подтверждающие необходимость проведения обследований и консультаций специалистов, ответ главного врача. Это поможет работнику страховой компании получить исчерпывающую информацию о вашей ситуации и главное – иметь на руках подтверждение, что вам действительно отказали в медицинской помощи.
При получении жалобы страховые представители обязаны разобраться в спорной ситуации и защитить ваши права.
Шаг 3. Обращение в территориальный фонд ОМС
Уточнить свои права в сфере ОМС можно по круглосуточному телефону контакт-центра ТФОМС Кузбасса 8-800-200-60-68.
При личном обращении в ТФОМС можно подать письменную жалобу, в которой необходимо подробно описать все факты, приложить копии документов, подтверждающие отказ в оказании медпомощи. Ваша жалоба будет рассмотрена в течение 30 календарных дней, хотя на практике это происходит значительно быстрее.
Шаг 4. Платформа обратной связи на портале «Госуслуги»
Самый современный способ направить письменное обращение – это платформа обратной связи на портале «Госуслуги» (ПОС). Баннер для перехода на ПОС есть на сайтах Терфонда, регионального минздрава, медицинских организаций. После отправки обращения в ведомство оно будет зарегистрировано и в установленные сроки (не более 30 дней) вы получите компетентный ответ.
О каких правах стоит помнить
Обязательное медицинское страхование в нашей стране – это реальный способ получать бесплатную медицинскую помощь – качественную и доступную. Всё, что предусматривают базовая и территориальная программы ОМС, застрахованные граждане должны получить бесплатно, а оплатить оказанную медицинскую помощь – это уже задача государства и страховой компании, а не пациента.
Не стоит стесняться или бояться защищать свои права, если вдруг вам отказали в том, что полагается по полису ОМС. Спокойная беседа с администрацией медицинской организации, звонок в страховую компанию или обращение в территориальный фонд ОМС – иногда такие простые шаги возвращают ощущение справедливости и помогают получить пациенту нужную медицинскую помощь.
«Чем больше граждане знают о своих правах по ОМС, – подвела итог Ольга Хакимова, – тем быстрее и проще можно добиться желаемого результата. Не бойтесь задавать вопросы и отстаивать свои интересы – в рамках закона это ваше право».

Пётр Романов.