В редакцию с вопросом обратился кемеровчанин Виталий К.: «Пришёл в поликлинику за выпиской из амбулаторной карты, а в регистратуре сказали, что карту забрала страховая компания на экспертизу. Скажите: для чего это делается, а главное, как долго это продлится? Когда карта вернётся в поликлинику?».
Разъяснение по этой теме даёт Ольга Хакимова, начальник управления организации ОМС ТФОМС Кузбасса:
– В системе ОМС страховые медицинские организации контролируют качество оказания медицинской помощи и правильность оформления медицинской документации. Для проведения экспертизы они вправе запрашивать оригиналы документов, в том числе амбулаторные карты. Передача идёт по описи, под расписку, с обязательным возвратом в медорганизацию.
Какие экспертизы проводят СМО
Страховые медицинские организации проводят два вида экспертиз.
Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) позволяет оценить, правильно ли оформлены счета за медпомощь: совпадают ли указанные услуги и сроки с медицинской документацией и соответствуют ли они установленным тарифам по ОМС. МЭЭ – это финансовый фильтр, который проверяет корректность формирования реестров счетов за оказанную медицинскую помощь и не допускает оплаты «лишних» или неверно оформленных медицинских услуг.
При проведении экспертизы качества медицинской помощи врач-эксперт по медицинской карте пациента, руководствуясь клиническими рекомендациями, оценивает своевременность оказания медицинской помощи, правильность диагностики и лечения, достижение запланированного результата лечения. Цель – выявить возможные дефекты в оказании медицинской помощи и предотвратить их повторение.
Основная цель контроля – защита прав застрахованных на получение бесплатной, качественной и своевременной медицинской помощи.
В каких случаях карты забирают на экспертизу
При плановых проверках медицинские карты на экспертизы отбирают выборочно. Целевые экспертизы проводятся по конкретным ситуациям: жалобам пациентов, летальным исходам, нетипичным срокам лечения, дорогостоящему лечению по отдельным профилям (онкология). И в таких случаях запрашиваются медицинские карты конкретных пациентов.
Сроки
Срок проведения экспертизы строго регламентирован: не более одного месяца. Для сложных случаев, когда требуется участие нескольких врачей-экспертов (мультидисциплинарная экспертиза), – не более 40 рабочих дней. Страховая компания обязана обеспечить сохранность и своевременный возврат медицинской документации. Обычно карта возвращается в медорганизацию сразу после завершения экспертизы.
Ваши права
Благодаря цифровизации медицинская организация может сформировать выписку из электронной карты или сделать копии необходимых документов (результаты анализов, заключения, сведения о прививках) из своей медицинской информационной системы. Гражданину достаточно обратиться в свою поликлинику с письменным заявлением на имя главного врача. Отсутствие оригинала амбулаторной карты в поликлинике не должно становиться причиной прерывания лечения пациента.
